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檢出甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦 專訪高新醫(yī)院甲狀腺病院院長焦凱
2023-05-23 23:29:46 來源：陽光網(wǎng)-陽光報(bào)
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陽光訊（記者 鄭亞雷）5月22日至28日是“國際甲狀腺宣傳周”，今年的宣傳主題是“守護(hù)甲狀腺，提升她力量”。面對(duì)檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)，患者都很困惑，如何正確對(duì)待這一問題？今天記者特邀西安高新醫(yī)院甲狀腺病院焦凱院長就目前甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)的特點(diǎn)進(jìn)行專訪。焦凱院長是主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。目前擔(dān)任陜西省內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)常委；陜西省心血管代謝聯(lián)盟主席；陜西省保健學(xué)會(huì)慢病專委會(huì)主任委員；科技部“十四五”重點(diǎn)專項(xiàng)評(píng)審專家等多項(xiàng)社會(huì)兼職。
焦院長表示，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，2017年，中國超聲醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道：高分辨率超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)最高檢出率可達(dá)76%；2020年，美國家庭醫(yī)生雜志報(bào)道：美國人群普查甲狀腺結(jié)節(jié)的最高檢出率高達(dá)68%。
這么多的甲狀腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步檢查嗎？這些結(jié)節(jié)到底是良性的還是可能惡性？如果經(jīng)進(jìn)一步診斷確認(rèn)是惡性，就一定需要手術(shù)切除嗎？如果需要手術(shù)切除，是做甲狀腺全部切除還是只切除癌變的一側(cè)？依據(jù)又是什么呢？焦院長向記者詳細(xì)講解了甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)。
甲狀腺超聲篩查
焦凱院長告訴記者，眾多國內(nèi)外的專業(yè)團(tuán)體旗幟鮮明地反對(duì)進(jìn)行全民甲狀腺超聲篩查。為什么呢？因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)雖然檢出率很高，但是它的死亡率在近10余年也僅僅是從大約每十萬分之0.3增長到大約0.4，從這個(gè)角度來說，甲狀腺癌具有相當(dāng)?shù)?ldquo;惰性”，因此完全沒有必要談甲狀腺癌色變，更不用說只是檢出甲狀腺結(jié)節(jié)了。
但是，隨著人們生活水平的不斷提高、人類壽命的逐漸延長，人們?cè)絹碓阶非蠼】档纳钯|(zhì)量，而這些甲狀腺結(jié)節(jié)中畢竟有接近10%是惡性的，在這些惡性結(jié)節(jié)中有大約3%-7%因?yàn)檫M(jìn)展迅速從而威脅生命。即使是小于1厘米的微小甲狀腺乳頭狀癌也占據(jù)甲狀腺癌死亡率的3%，可見小也不能代表它絕對(duì)安全。因此，如何找到這部分高危病人并能夠比較理想地使之得到妥善處理就是目前醫(yī)生面臨的難題。
首先，超聲檢查發(fā)現(xiàn)的什么樣的甲狀腺結(jié)節(jié)需要密切關(guān)注并需要進(jìn)一步診治呢？為了解決這一問題，歐美中日韓等國紛紛出臺(tái)了不同的甲狀腺圖像數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)，按照中國的報(bào)告系統(tǒng)簡(jiǎn)約為，報(bào)告1或2類的結(jié)節(jié)幾乎沒有惡性風(fēng)險(xiǎn),即使3類也是風(fēng)險(xiǎn)極低（2%以下），大致可以忽略不計(jì)。但如果報(bào)告4類或5類結(jié)節(jié)，則必須依靠超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺來進(jìn)一步明確良惡性。由此可見，超聲醫(yī)生防守在對(duì)抗甲狀腺癌的第一線，超聲醫(yī)生的水平?jīng)Q定著這道防線到底是否能守的住。如此重要的地位也表明普通超聲醫(yī)生是很難完成任務(wù)的，必須經(jīng)過反復(fù)的專業(yè)訓(xùn)練才行。
焦院長稱，為了提高超聲醫(yī)生對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的辨別能力，他們選派了具有西安交大碩士學(xué)位的周英華副主任醫(yī)師到國內(nèi)兩所大學(xué)的附屬醫(yī)院超聲科接受甲狀腺結(jié)節(jié)多模態(tài)超聲診斷和穿刺培訓(xùn)，歷經(jīng)半年學(xué)有所成加盟西安高新醫(yī)院甲狀腺病院，執(zhí)掌甲狀腺結(jié)節(jié)篩查團(tuán)隊(duì)；每周甲狀腺穿刺的病理報(bào)告和基因檢測(cè)結(jié)果都會(huì)同時(shí)發(fā)送周醫(yī)生，使其反復(fù)匹配磨煉，歷經(jīng)3年，終于具備了較強(qiáng)的洞查能力，獲得了省內(nèi)外眾多患者的認(rèn)可，并繼續(xù)著練就火眼金睛之路。目前還兼顧負(fù)責(zé)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)新人以應(yīng)對(duì)日益增多的甲狀腺結(jié)節(jié)患者。
甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷
焦院長表示，目前國內(nèi)外的共識(shí)是對(duì)4類以上的甲狀腺結(jié)節(jié)（至少4-5毫米以上）要進(jìn)行細(xì)針穿刺來明確良惡性。2021年中國甲狀腺癌診療規(guī)范中特別強(qiáng)調(diào)：由于甲狀腺癌存在非均一性，因此穿刺時(shí)必須要在超聲引導(dǎo)下對(duì)最可疑的位置進(jìn)行多點(diǎn)穿刺以便盡可能地拿到可疑病變組織。
細(xì)胞病理學(xué)檢查：拿到的穿刺標(biāo)本經(jīng)專業(yè)處理后，病理專家在顯微鏡下對(duì)細(xì)胞排列特征和細(xì)胞核特征進(jìn)行甄別以判斷良惡性。即使擁有經(jīng)驗(yàn)非常豐富的病理專家，遺憾的是，仍有大約30%的穿刺患者因?yàn)楦鞣N原因，無法在顯微鏡下獲得明確的診斷，由此分子診斷不得不登上舞臺(tái)。
黃曉峰教授，病理學(xué)專家。大學(xué)畢業(yè)后就職于第四軍醫(yī)大學(xué)組織與胚胎學(xué)教研室，歷任助教、講師，主講人體正常組織和細(xì)胞顯微和超微結(jié)構(gòu)。后考入病理學(xué)教研室攻讀博士學(xué)位，2001年起任第四軍醫(yī)大學(xué)電鏡中心副主任，從事超微病理研究，后擔(dān)任《細(xì)胞與分子免疫學(xué)》雜志編輯部主任，具有病理副主任醫(yī)師職稱，2021年底加盟西安高新醫(yī)院甲狀腺病院。
基因檢測(cè)：甲狀腺癌的基因檢測(cè)已經(jīng)從最初的7個(gè)常見異常基因檢測(cè)（BERF V600E、RAS、RET等）發(fā)展到了基因 + 分子陣列。目前最前沿的基因檢測(cè)如美國的Thyroseq v3，包括112個(gè)基因和15000個(gè)熱點(diǎn)突變，其陰性預(yù)測(cè)值大致在96%。就是說：假如100人做了這個(gè)檢測(cè)結(jié)果都是陰性，那么有約4個(gè)人被漏診；而如果檢查結(jié)果認(rèn)定是惡性，經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)是惡性的大約只在74%。這一檢查方案也是目前美國梅奧醫(yī)學(xué)推薦給西安高新醫(yī)院甲狀腺病院的。而另一家美國公司afirma的基因表達(dá)分類器共檢測(cè)167個(gè)基因，其特異性僅百分之二十幾。如此贅述的目的是想告訴大家，一次檢測(cè)即使花費(fèi)4-6千美金也只能得到如上結(jié)果。而且由于甲狀腺癌的發(fā)生具有時(shí)空特征，目前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平依然無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪個(gè)甲狀腺癌會(huì)威脅生命。那么，如何既要少花錢又要能夠有效地追尋“惡”的蹤跡呢？只有新技術(shù)的支撐才能助力達(dá)到新的高度，西安高新醫(yī)院甲狀腺病院開發(fā)了新的蛋白分子檢測(cè)組套，從而基本解決了良惡性判別的問題。
蛋白分子檢測(cè)：如何從浩如繁星的基因與表達(dá)變異中尋找“惡”的蹤跡？通過大量文獻(xiàn)檢索，團(tuán)隊(duì)選擇了若干表達(dá)蛋白，然后通過免疫組化的方法使其在細(xì)胞上顯示出來，就是說雖然不能準(zhǔn)確說清楚這些蛋白是從何而來，但只要某些組合出現(xiàn)了就代表著“惡”，而且不同的組合還能在一定程度上反應(yīng)“惡的程度”。這樣，通過細(xì)胞病理、常見基因突變分子檢測(cè)和異常表達(dá)蛋白分子檢測(cè)三位一體，既花不了太多的錢，又使醫(yī)生比較完善地解決了甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別問題。西北領(lǐng)先。
那么，惡性結(jié)節(jié)是否就一定要手術(shù)切除呢？怎么切？
甲狀腺癌的手術(shù)切除
焦院長表示，目前手術(shù)切除最大的難點(diǎn)在于判定什么情況下選擇甲狀腺全切？什么情況下選擇單側(cè)切除。2000年以后美國甲狀腺全切的病例人數(shù)激增，2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì)建議：只要出現(xiàn)BERF V600E突變就需要甲狀腺全切。但是，甲狀腺全切也帶來了很多的副作用，比如甲狀腺功能低下，需要終生補(bǔ)充甲狀腺激素；甲狀旁腺功能低下（甲狀旁腺附著在甲狀腺背后），需要終生補(bǔ)充恰如其量的鈣和維生素D，補(bǔ)多了容易尿路結(jié)石，補(bǔ)少了容易抽搐甚至發(fā)生癲癇；以及喉返神經(jīng)損傷等等嚴(yán)重并發(fā)癥。
因此2018年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志撰文提出“拯救甲狀腺”防止過度醫(yī)療，但是否可以單側(cè)切除？何為標(biāo)準(zhǔn)？卻是目前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平難以明確回答的，因此國內(nèi)外逐漸出現(xiàn)了不同的聲音。
動(dòng)態(tài)觀察：對(duì)于未檢出多基因突變、孤立的、遠(yuǎn)離神經(jīng)氣管的小于1厘米的甲狀腺癌可以動(dòng)態(tài)觀察。開始時(shí)3個(gè)月復(fù)查，如未出現(xiàn)明顯變化，以后每6個(gè)月復(fù)查一次。如果體積增加50%或兩個(gè)以上界面的直徑分別增長超過 2毫米，可進(jìn)行手術(shù)切除。
射頻消融：熱消融治療的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、不用全身麻醉，而且術(shù)后無疤痕。主流共識(shí)是良性結(jié)節(jié)患者有思想負(fù)擔(dān)或產(chǎn)生局部壓迫癥狀的可以消融。后來延伸到對(duì)于拒絕手術(shù)或不能承受手術(shù)或手術(shù)復(fù)發(fā)的患者可以消融治療。近年來在不斷出現(xiàn)的新共識(shí)引導(dǎo)下又進(jìn)一步延展為單基因突變且孤立的、遠(yuǎn)離神經(jīng)氣管的、“不那么惡”的、小于1厘米的甲狀腺癌，在患者知情同意下可以考慮射頻消融治療。如何判定“不那么惡”？主要是依靠基因和蛋白分子表達(dá)的異常特征，所以術(shù)前盡可能詳盡檢查的目的就是為了使治療方案盡可能地做到合理有據(jù)，一次做好。但即使如此，受科技發(fā)展和經(jīng)濟(jì)條件的限制，目前大致能達(dá)到70%的正確判定率。這里必須要提醒的是：甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療一定要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，而且要確保消融徹底，切不可濫用。
衛(wèi)靜副主任醫(yī)師，曾在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院內(nèi)分泌科工作15年，兩年前被委派參加國家衛(wèi)健委聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)舉辦的甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融專業(yè)培訓(xùn)，通過理論培訓(xùn)和廣州中山大學(xué)的數(shù)月臨床訓(xùn)練，歷經(jīng)1年多時(shí)間，終于獲得射頻消融資質(zhì)。2021年加盟西安高新醫(yī)院甲狀腺病院，今年已成功完成甲狀腺結(jié)節(jié)消融10例。
常規(guī)手術(shù)：目前主流共識(shí)是根據(jù)癌腫的大小和基因突變的個(gè)數(shù)決定手術(shù)范圍，多基因突變需要甲狀腺全切，而單基因突變是否需要全切還需要具體分析。雖然很多呼吁不要“過度”手術(shù)治療，但目前中國甲狀腺癌術(shù)后5年生存率不到85%，與國際高水平的98%比較仍有較大差距，這差距的原因之一其實(shí)與發(fā)現(xiàn)晚有直接關(guān)系，所以如何解決“過度診斷”與癌癥“早診斷、早治療”這一矛盾目前仍是仁者見仁智者見智。
孫學(xué)軍教授，1981年考入第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系，原任濰坊市解放軍89醫(yī)院甲乳外科主任，主刀完成甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)2500余例。退休后享受正軍級(jí)待遇，2022年加盟西安高新醫(yī)院甲狀腺病院發(fā)揮余熱，目前執(zhí)掌甲乳外科。孫教授技藝精湛，在最近一次甲狀腺癌根治術(shù)中火眼金睛一共清掃了甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)26枚。近一年來已完成甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)近百例。
達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)切除：費(fèi)用比較昂貴，但主要是解決了疤痕問題。手術(shù)從乳暈切口，術(shù)后恢復(fù)快且頸部外觀無瘢痕，但只有經(jīng)驗(yàn)非常豐富的操作者才能嫻熟完成，目前高新醫(yī)院甲狀腺病院與外請(qǐng)專家合作完成2例，效果良好。
術(shù)后放射碘治療
對(duì)于有5枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處于中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的分化型甲狀腺癌患者，術(shù)后需要放射碘治療。放射碘治療前需要手術(shù)或放射碘處理清除甲狀腺。所以，手術(shù)前明確需要術(shù)后放射碘治療的患者需要盡量行甲狀腺全切，主要是那些存在惡性程度高的特殊細(xì)胞亞型的患者，如高細(xì)胞亞型等等。
甲狀腺激素抑制治療
焦院長稱，甲狀腺腺葉切除者或低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層者，促甲狀腺激素（TSH）的目標(biāo)值控制在0.5～2 mU/L。全切患者甲狀腺激素的抑制治療取決于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，不同的情況下對(duì)促甲狀腺激素的抑制水平要求不同，對(duì)中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的目標(biāo)值控制在0.1～0.5 mU/L；對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的目標(biāo)值控制需要依具體情況而定。但要充分考慮對(duì)心臟功能的影響和骨質(zhì)疏松問題。
今年“國際甲狀腺宣傳周”的主題是“守護(hù)甲狀腺，提升她力量”。目前西安高新醫(yī)院甲狀腺病院已經(jīng)建立了西北地區(qū)領(lǐng)先的較為完備的甲狀腺結(jié)節(jié)診療體系，讓我們醫(yī)患攜手,共同守護(hù)好甲狀腺。
特邀專家簡(jiǎn)介：
焦凱 主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師
西安高新醫(yī)院甲狀腺病院院長兼內(nèi)分泌科主任
陜西省內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主任委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)常委
陜西省心血管代謝聯(lián)盟主席
陜西省保健學(xué)會(huì)慢病專委會(huì)主任委員
科技部“十四五”重點(diǎn)專項(xiàng)評(píng)審專家
編輯：佳佳